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正规的配资煎服法并冲服复方鲜竹沥口服液均同三诊

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▲曾庆明，广东省名中医，江西中医药大学兼职教授，博士研究生导师，深圳市罗湖区中医院原院长，主任中医师。曾庆明扎根基层40年，师从全国伤寒名家陈亦人教授，擅长运用六经辨证治疗内妇儿等各科疾病。培养博士研究生2名，硕士研究生8名，学术传承人10多名，主持、参与主要科研课题多项，他作为项目主持人或主要参与者制定的三部标准（《中药编码规则及编码》、《方剂编码规则及编码》和《中药在供应链管理中的编码与表示》）成为国家标准及全球标准。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

欧阳某，女，时年77岁，吸烟50年，已戒7年，慢性支气管炎20年，慢性阻塞性肺疾病10年，无“三高”等病史。初诊：2014年6月9日。【发病过程】3年来每次咳嗽先服小青龙汤，后用十补丸、补中益气丸，均可获效。近1月旧恙复发，仍按惯性用药，用小青龙汤加减三易其方，病反见增。【首诊证候】刻诊：咳喘不能平卧，动则气短，张口抬肩，痰鸣，痰白黄、量不多，自感浓痰分散深伏肺叶深处，气怯难咯，咯至口边痰粘难出，需以手捞之，以致胸闷难耐，心烦不寐，筋疲力尽，近日食纳难进，口渴喜冷饮，饮则呛咳，大便偏干；舌稍暗、苔薄白，脉细数；听诊双下肺闻及细湿罗音；胸片示：肺气肿，双下肺炎。【辨证论治】西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、肺炎。中医诊断：咳喘（肺脾气阴两虚、寒痰宿饮化热夹燥热痰）。治法：滋阴补气，温化寒痰，甘润燥痰。此非单纯寒痰郁肺之小青龙汤证，实乃太阴肺脾气阴两虚、寒痰宿饮化热夹着燥痰之咳喘，当在补气阴的基础上，既温化寒痰又甘润燥痰，用唐氏豁痰丸、苓甘五味姜辛汤、三子养亲汤、贞元饮、生脉散加减：麦冬20g，石斛20g，炙甘草10g，射干10g，当归20g，茯苓15g，白前10g，知母10g，瓜蒌皮20g，杏仁10g（打碎），枳壳10g，天花粉15g，干姜15g，细辛10g，五味子10g，花旗参20g（另炖兑服），山药30g，白芥子10g，紫苏子15g。5剂，每剂煎2次，匀成4份，昼3夜1，每次加复方鲜竹沥口服液10mL，共服5天。【随诊过程】二诊：2014年6月14日药毕胸闷、不寐和双下肺啰音消失，虽咯出少量白痰泡沫，但痰落地不化，动则微咳稍喘，稍神疲心烦，口干欲饮。舌稍暗、苔薄白，脉细弱。嘱原方减量1/4，如法再服5剂。三诊：2014年6月18日二诊药后痰出、咳减、喘消，口干减轻，纳增便软，但并未咯出多少痰。此邪未尽出，当补气阴为主、化寒痰与燥痰为次，竹叶石膏汤、升陷汤、苓甘五味姜辛汤、二冬二母汤加减：淡竹叶10g，生石膏30g（先煎），麦冬20g，天冬10g，花旗参10g（另炖兑服），山药20g，法半夏10g，浙贝母10g，知母10g，炙黄芪30g，升麻2.5g，桔梗5g，干姜10g，细辛5g，五味子5g，茯苓10g，炙甘草10g。14剂，每剂煎2次，分匀，三餐饭后温服，每次冲服复方鲜竹沥口服液10mL，共服14天。四诊：2014年12月30日微咳少痰，呼吸顺畅，精神转振，半年无恙。近天气转冷，遇冷咽紧似欲作咳喘之兆，故来诊预防。刻诊：晨昏微咳，痰少粘白，大便偏干，不怕冷，口偶干，纳寐俱可，无痰声，无胸闷，无气促；舌稍暗、苔薄白，脉弦细。此肺脾肾三脏气阴两虚，宿痰伏肺之证，治宜补气阴为主，化痰为次，处汤、膏二方：汤剂：沙参麦冬汤、补中益气汤、贞元饮加减：花旗参10g（另炖兑服），麦冬15g，石斛10g，天花粉15g，玉竹10g，桑叶10g，陈皮10g，炒白术10g，升麻3g，炙黄芪15g，当归10g，熟地黄15g，生地黄15g，炙甘草10g。10剂，煎服法并冲服复方鲜竹沥口服液均同三诊。膏滋方：沙参麦冬汤、补中益气汤、金水六君煎、大补元煎、龟鹿二仙膏加减：花旗参15g，麦冬20g，石斛15g，玉竹10g，炙黄芪30g，炒白术10g，当归15g，熟地黄30g，生地黄30g，山茱萸10g，山药30g，枸杞子15g，龟甲胶15g，阿胶15g，鹿角胶10g，杜仲10g，天花粉20g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓10g，核桃肉15g，莲子肉15g，黑芝麻15g，制黄精15g，五味子5g，升麻3g，炙甘草10g。16剂，为膏滋方，早晚温开水送服15mL，共服2个月。并嘱立夏和立冬后晨服补中益气丸、晚服麦味地黄丸，各连续服1个月，以为冬夏防复之用。五诊：2017年12月23日2015年全年安然。五诊和六诊分别于2015年和2016年12月来索方预防咳喘发作，脉证与四诊几同，遂均按四诊膏滋方稍作加减，作膏滋方一料服2个月。随访至2019年7月，八旬高龄，身体仍健。

【按语】

吸烟可导致慢性支气管炎，久之，将发展为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。后者的进一步发展，可导致慢性呼吸衰竭、肺源性心脏病等严重并发症，必须认真防治。中医治此，多数慢性咳喘属阳虚有寒，需温补阳气和温化寒痰。但也有属阴虚燥热，需滋养阴气和清化热痰，更或有既阳虚有寒，又阴虚燥热，需温补与养阴并举，温化与润化并重者。本案即属后者，而且是从阳虚寒饮发展而来的。一诊前因过用温燥而寒饮未得尽去，而阴津已伤，阴津已伤则燥热之痰随之而生，而且兼有气虚气陷，病情非常复杂。绝非单一的温或清所能解决。

1、何以既有燥热痰又有寒饮痰

“肺恶寒”，形寒饮冷则伤肺，肺伤则津液不化，而生清稀泡痰易散、易咯出的寒饮痰。“肺苦燥”，燥易伤肺，肺伤则津凝，而生稠厚胶粘、难咯出的燥热痰。正因为生理上肺既恶寒又恶燥，导致了病理上肺既可生寒饮痰又可化燥热痰的相矛盾病机。燥热痰与寒饮痰同存，恰如自然界不同地区同一时期“旱”和“涝”可以同时出现一样。但此案病情更为复杂，它不是栝蒌瞿麦丸的上燥热下寒饮，而是燥热痰与寒饮痰同存于太阴肺。本案患者年事已高，具备阳虚生寒痰的年龄基础，且前十年的“肺气肿”均从温化寒痰治疗有效，故有寒饮痰的一面。但此次咳喘发作后，用温化寒痰之法病反加重，说明另有隐情。一诊时痰黄难咯，尤其痰白中有黄且质粘难咯，心烦口渴，喜冷饮和大便偏干，说明隐情在于寒饮痰中并有燥热痰。这种情况临床中也非少见，它还原了临床上有什么样的病机组合就会有什么样的脉证共存的真实情况。掌握常见而单纯的病证诊治固然重要，但洞察少见而复杂的病机证治，更显辨证论治的真实性、可行性和有效性。

（1）燥热痰与寒饮痰表现。辨证要四诊合参，但也要就某些特定脉证进行经验总结。痰是咳喘的主要见症，因而有必要总结“从痰辨证”的经验，以辨明痰之燥热与寒饮属性，从而有助于整体上把握咳喘病机。燥热痰特征有二：一是痰粘，咯出后不易消散，也不易蒸发，与痰出即化的寒饮痰不同。即便是痰质稀薄，白泡沫痰，只要落地难散难化，即是燥痰，而且越咯泡沫痰，津液受伤越重，痰之燥性也越重。二是痰难咯出，不论白痰还是黄痰，也不论痰稀还是痰稠，只要难咯就是燥痰，与寒痰之易咯迥别。本案一诊“痰粘难咯，咯至口边难出，需以手捞之”，可见其痰性之燥，二诊“咳出少量白痰沫，但痰落地不化”，说明燥痰仍未尽化。而寒饮痰特点则有三：一是稀则为饮，白则为寒，因此表现为痰清稀，或带泡沫，不论多少。二是易咳咯出，咯出越多越表明寒痰越重。三是落地化散，难见痰迹，此最具寒饮痰之特征。本案一诊前所咳之痰大体如此，故用小青龙汤有效。即便是一诊，仍痰黄中有白，虽口渴，但冷饮则呛咳，且舌淡苔白润，均说明燥热痰的同时存在寒饮痰，权称之“寒饮燥痰”。其此类痰最常见特点是清稀之痰中夹着少许难以咯出的粘稠痰，不论色之白或黄，阴虚则稠粘而为燥热，阳虚则稀泡而为寒痰，治此当甘寒润化燥痰与苦温燥化寒痰并用，燥痰化则寒痰才易咳出，反之寒痰化燥痰也易消，只温化或只润化都将事倍功半，甚至无益或偾事。临床上，阴虚燥痰与阳虚寒痰同存的肺系疾病不少，温化与润化、甘润与温燥同用的很多，如“二冬二母汤”或唐氏豁痰丸与苓甘五味姜辛汤或二陈汤合方，或温化中加一二味润化，或润化中加一二味温化，甘润与温燥有所不同，这是笔者处方中常见的。

（2）本案燥热痰与寒饮痰并存的选方用药。前者需濡润太阴之燥痰，一诊方选唐氏豁痰丸，药用甘寒滋润的石斛、麦冬、天冬、玉竹、知母、瓜蒌皮、天花粉、鲜竹沥等；二诊用二冬二母汤（麦冬、天冬、知母、贝母）等。后者应温化太阴之寒痰，一诊方选苓甘五味姜辛汤和三子养亲汤，药用温燥化痰的干姜、细辛、五味子、法半夏、白芥子、紫苏子。正因为润化与温化并用，才使燥痰与寒痰得以分化，这是本案获效的关键所在。

2、《症因脉治》二冬二母汤

本方由麦冬、天冬、知母、贝母组成，有甘寒润化，化痰止咳作用，主治咳嗽喘逆，痰不能出的内伤燥痰。虽说十个咳喘九个寒，总体辨证也多为虚寒、寒饮、寒痰，即便痰热，也多为寒痰郁遏所化。因而燥热痰只占其一二。其实临床未必如此，单独燥热痰确实较之寒饮痰少，但寒痰中夹着燥热痰或燥痰则较为普遍。因此，二冬二母汤使用机会较多。使用要点有二：一是无痰或少痰，二是痰难以咳出，不论多少，也不论白黄，可以说“有一份痰难咯出，即有一份燥痰在身”。治此燥痰宜甘寒清热，润化燥痰，常用方就是本方。此外，石斛、天花粉、鲜竹沥、天竺黄、胆南星等药也常使用。

3、《血证论》唐氏豁痰丸

本方由石斛，麦冬，当归，天花粉，茯苓，薄荷，瓜蒌，知母，杏仁，桔梗，枳壳，鲜竹沥，射干，甘草组成。其所治病机为“内热熏灼，炼液成痰，壅塞肺窍，耗伤肺津”。主治“胸痛，咳嗽，喘促，痰稠量多，咯吐困难，口干思饮，水入则呛”。临床上，痰热耗伤肺津证，不仅见于急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘、肺炎等疾病，尤其常见于胸腹部各种手术后引起的肺部感染，一旦稠痰上涌，窒塞肺窍，充斥咽喉，将有呼吸骤停之虞。因此，只要是燥热痰所为，彭坚教授认“必用唐宗海之豁痰丸”。

本方之所以可以如此倚重，不仅因其所用药物鲜竹沥、麦冬、石斛、天花粉、玉竹、知母、瓜蒌能清化燥热之痰，与干姜、细辛、五味子、二陈汤、三子养亲汤温燥寒痰恰异，而且因其配伍精当。杏仁、桔梗宣降肺气；甘草、射干、白前、茯苓清热利咽；当归、杏仁、枳壳止咳定喘，宽胸畅膈等。全方看似庞杂，但在化痰润燥、灵动气机、气血同治上，较之麦门冬汤、沙参麦冬汤、竹叶石膏汤，设计更周全，药证更贴切。临床上，治燥热痰用麦门冬汤、竹叶石膏汤，以及二冬二母汤效果不显时，不论病轻病重、病急病缓，此方都有不俗表现。尤其鲜竹沥一药，“荡痰热之窠臼，开痰涎之壅塞，功专效宏，卓尔不凡”。缺此则疗效打折。使用时，每剂药可兑服10mL一支的复方竹沥口服液3～6支，即每次冲服1～2支，熬药不及时也可先单独服此药2支，待药煎好后再继续兑服。然用于本案，尚嫌不足。一是缺补气药。所谓“阴虚则无气”，阴虚津伤，多有气虚，只要出现燥热痰，气也随之已虚。痰难咯出既可由痰燥而粘，也可由“气怯”而乏力咳出。故一诊有花旗参和山药，二、三诊之后再加黄芪，全程都含生脉散。二是缺温化燥痰药。肺中燥痰多继生于肺中寒痰，尤其年高或病久者。所谓“治肺不远温”，不仅适应肺寒，也适用于肺热。寒痰是体情，燥痰是标象。“温”是治肺系病的基本定律。故一、二、三诊用唐氏化痰丸或二冬二母汤合苓甘五味姜辛汤之温燥，四诊、五诊用沙参麦冬汤合补中益气汤之温补。如此甘润与温燥、温补与凉滋并举，应对本案寒热虚实夹杂、燥热有余和寒痰饮盛并存的咳喘病机，故始取效。三是缺乏滋补肾阴之药。“五脏之阴非此不能滋”，方中虽有石斛，但非专滋肾阴者，而且一味药也显力薄。故本案重加熟地黄，合方中之当归与甘草，既合贞元饮（熟地黄、当归、甘草）制方之意，也与金水六君煎主药相谋，前者熟地黄补肾阴，当归止咳喘，甘草补脾气，对于阴血虚弱之燥痰咳喘，端的合拍。

从唐氏豁痰丸应用中感到，经方药味少用量大，针对的是急性病或慢性病急性发作中的某一二个主症而设。但慢性病病机复杂，病机牵涉到五脏六腑、气血阴阳，又夹痰夹瘀，或化热或变寒，从六经辨证看，诸经合病、并病，抑或坏病均有，诚非四五味药物所能全及。对于这类复杂之病，需要多方位、多靶点兼顾，一张处方没有十五六味药甚至更多，难免顾此失彼。本案一诊用了5个方共20味中药，实属不得已。好在有效才是硬道理，有制之师不畏多。

4、滋阴有助润化燥痰，还能与温阳化饮药并用

阳虚可能水停，阴虚也可以不能化其气，《内经》说“阴虚则无气”，滋阴有时能使胶着的痰更易移动，滋阴的药更易使燥化药更易发挥作用；滋阴药能与温化药并行不悖，如同有时北要抗旱，南要抗涝一样。病机如果单纯固好，但事实是往往复杂兼见。本案用麦冬、石斛、玉竹、生地黄、龟甲等均对治疗燥痰起到举足轻重的作用，也与温化药并行不悖。

5、如何看待本案应用六经辨证

六经病证本身就是六经及其所属脏腑、经络、气血、阴阳失调的结果，后世其他辨证方法都是在六经辨证基础上发展起来的，只是在辨证某一“失调”上有所侧重。面对复杂的病证，就需要在六经辨证的统领下，兼相并用其他辨证方法，在六经的框架下，各种辨证相互补充、各呈其长。

如本案患“慢阻肺”10年，其肺气虚损可想而知。而之所以肺气虚损，又与食纳素少的脾虚有关。所以病10年治10年，虽每次能缓解但总体上难以遏止其病势向重，其根在年事渐高、肾气已经衰惫了。加之多产体弱，壮年损伤肾气，老年肾虚则更甚。本次发病，痰多而气怯难咯，痰实而气虚可知；口干饮水，阴虚内热可知；痰稠难咯，燥痰可知；年高阳虚、遇寒吃凉咳嗽加重，寒痰可知。首诊既有肺脾肾气虚的一面，又有燥痰寒痰并存的一面。如此复杂脉征，用六经辨证，可以涵盖太阴肺与太阴脾之寒饮痰与燥热痰，辨出阳明气热伤津和少阴阳气不足，但如果再结合气血津液和脏脏辨证，则可更简明扼要地辨证太阴与少阴阳气虚弱，所以用保元汤；燥痰寒痰并存，所以并用天冬、麦冬和干姜、细辛、五味子；肺气上逆，所以用前胡、杏仁、桔梗、枳壳。

其不止肺气伤损，全身的气血阴阳皆损，所以前年开始就接受健脾补气、滋阴养血等扶正支持治疗，正气进则邪气退，咳嗽乃减。奈何起居不慎，受寒而病发，痰量多而气怯难支，病实而正虚。复内热，口干苦、苔少欠津，需饮水自救，略进温补则更伤其阴气，而内见烦躁不能平卧，可谓见症一大堆了。气虚、阴虚、内热、痰湿，且旧病又有新感。本案表证未曾提及，排除太阳病，里证涉及少阳阳明和太阴少阴。本案虽有内热，但远未至但恶热不恶寒并多汗的阳明内热迫津外泄或燥屎内结等；虽口苦咽干但也未至典型少阳枢机不利，虽可以列入少阳范围，但这个少阳病型较伤寒论里的复杂多了；气虚阴虚诸症，也和太阴少阴两病有所区别。所以运用六经辨证虽然可以涵盖，但不能更精确的指导临床用药。本案更适合气血津液辨证和脏腑辨证。咳嗽痰鸣不能平卧，其病位显然在肺，但其痰湿量多，则肺脾同病，脾为生痰之源，肺为储痰之器。其气阴两伤情况也很明确。治疗上救其气阴化其痰湿清其内热即可。没有表证，无需考虑解表发汗，纯治里证即可。虽是新感引发，但表现以里证为主，当治从里。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

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